1例心衰病人白细胞急剧减少病例探究

患者男性，60岁，未婚，汉族，农民，涉县神头乡杨家山村人。主因间断胸闷、气短伴双下肢水肿1个月，加重5天入院。

临床病例：

1.患者于入院1个月前无明显诱因开始出现胸闷、气短，呈间断性，活动时加重，伴心悸，阵发性咳嗽、咳痰，多为白色泡沫样痰，内夹杂血丝，以夜间为著，伴胃脘部胀闷不适，不欲进食，食后胀闷感加重，伴恶心，无呕吐，夜间不能平卧休息，时有夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿，以活动时加重，周身酸软无力，劳累后加重，无恶寒、发热，无鼻塞、流涕，无呕血，无胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无意识障碍及抽搐，间断口服药物（具体名量不详）治疗，症状无明显缓解，5天前患者自觉上述症状较前加重，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“心悸”收住入院。自发病以来，患者精神不振，食少纳差，夜寐极差，二便尚调。

2.既往：曾晕厥数次，具体情况及发病原因不详，未系统诊治；慢性心力衰竭、扩张型心肌病、心律失常 心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病病史半年，未规律口服药物治疗，具体不详。

3.入院时体格检查：T 36.3℃ P 154次/分 R 22次/分BP 106/90mmHg，神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，语声低微，查体合作。头颅无畸形，五官端正。伸舌居中，右侧颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音，心尖搏动弥散，叩心界向左侧扩大，心音低钝，心律快慢不一，心音强弱不等，三尖瓣听诊区、二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级吹风样杂音，腹软，上腹部压之不适，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，双下肢指凹性水肿，四肢肌力肌张力正常。舌质淡、苔白腻、脉滑。

4.辅助检查：

颅脑+胸部+全腹CT：1.脑内多发腔隙性梗塞、软化灶； 2.脑白质变性；3.心影显著增大，心功能不全待查,心包积液 心影瓣膜区钙化；4.双侧胸腔积液，右侧为著;5.左肺上叶小结节；6.右肺中叶及下叶慢性炎症；7.腹水；8.肝内多发小囊肿；9.腹背部皮下水肿；

心脏彩超：左室舒末内径62mm，射血分数38％ ，左房41*51*62mm，右房47*65mm。（1）全心扩大；（2）左室壁厚度正常，运动幅度弥漫性减低；（3）各瓣膜形态未见异常。CDFI：收缩期二尖瓣房侧见大量返流信号，收缩期三尖瓣房侧见大量返流信号；TRVmax：233cm/s，PG：22mmHg，TI法估测：SPAP：32mmHg。 考虑全心扩大，二、三尖瓣关闭不全（重度），左心功能减低；

肝胆胰脾彩超：胆囊壁明显增厚（炎症性），腹水 肝、胰、脾目前未见明显占位性病变；

肾、输尿管、膀胱、前列腺彩超：左肾囊肿，右肾目前未见明显占位性病变；

甲状腺彩超：甲状腺双叶未见明显占位性病变，双下肢动、静脉彩超未见明显异常；

腹腔彩超：可见大片状液性暗区，较深处约7.2cm，内见肠管漂浮,腹水（大量）；

胸腔彩超：右侧胸腔扫查：可探及深约9.7cm的液性暗区，内见光带漂浮,右侧胸腔积液（大量）；

阴囊彩超：双侧阴囊壁明显增厚，回声不均匀，分别厚约2.0cm（左侧）、1.9cm（右侧），双侧阴囊壁水肿增厚 双侧睾丸及附睾未见异常；

血常规：白细胞 4.65×109/L，中性粒细胞比率44.1%，淋巴细胞比率49.0%，嗜碱性粒细胞比率 1.3%，余未见明显异常；

C反应蛋白： 8.46mg/L；

血生化：总胆红素 78.1umol/L，直接胆红素 58.0umol/L，间接胆红素 20.1umol/L，谷丙转氨酶 114U/L，谷草转氨酶 69U/L，总胆汁酸 40.0umol/L，谷草/谷丙 0.6，白、球蛋白比值 1.3，尿素氮 9.48mmol/L，血肌酐 109.1umol/L，乳酸脱氢酶 307U/L，肌酸激酶同工酶 30U/L，α-羟丁酸脱氢酶 311U/L，谷草转氨酶 69U/L，血清钾 3.42mmol/L，血清钠 133.30mmol/L，二氧化碳结合力 18.50mmol/L；

B型钠尿肽前体： 33260.0pg/ml；

凝血四项：凝血酶原时间 19.8s，国际标准化比值 1.56，纤维蛋白原 1.73g/L，余未见明显异常；

D-二聚体： 2.9ug/ml；

血气分析：酸碱度 7.455，二氧化碳分压 22.0mmHg，氧分压（测试法） 110mmHg，血氧饱和度 99%，实际碳酸氢盐浓度 15.2mmol/L，标准碳酸氢盐浓度 19.5mmol/L，氧合指数（测试法） 381，血浆乳酸测定 2.71mmol/L；

甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸 0.963nmol/L，甲状腺素 58.25nmol/L，促甲状腺激素 6.05uiU/ML，甲状腺球蛋白抗体 145.1IU/Ml；

经治疗12天后，复查：

心脏彩超：左、右肺动脉增宽,全心扩大 二尖瓣瓣尖增厚,二、三尖瓣重度关闭不全,主动脉瓣返流（轻度）,左心功能减低,心包积液（少量）,肺动脉压力增高；

血常规：中性粒细胞比率 48.5%，淋巴细胞比率 42.5%，嗜碱性粒细胞比率 1.3%，余未见明显异常；

血生化：总胆红素 28.2umol/L，直接胆红素 20.5umol/L，谷丙转氨酶 39U/L，γ-谷氨酰转移酶 74U/L，血清总蛋白 53.4g/L，血清白蛋白 30.9g/L，总胆汁酸 14.6umol/L，总胆汁酸 14.6umol/L，白、球蛋白比值 1.4，α-羟丁酸脱氢酶 193U/L，余未见明显异常；

凝血四项：凝血酶原时间 20.7s，国际标准化比值 1.63，活化部分凝血活酶 46.5s，余未见明显异常；

甲状腺功能：游离三碘甲状原氨酸 2.04PMOL/L，三碘甲状腺原氨酸 1.11nmol/L，促甲状腺激素 5.55uiU/ML，余未见明显异常；

目前诊断：

1.扩张型心肌病,心房颤动；2.慢性心力衰竭,心功能Ⅳ级（NYHA分级）；3.肺部感染； 4.肾功能不全；5.肝功能不全； 6.电解质紊乱, 低钠血症 低钾血症；7.甲状腺功能减退。

问题：

1.患者目前诊断：扩张型心肌病？甲亢型心脏病？进一步治疗方案？