1例心衰病人白细胞急剧减少病例探究

患者马某，女，78岁，农民，已婚，主因心悸伴头晕、头痛半个月与2018-3-12 18:55由门诊以“心悸病”收入院。

临床病例摘要

1.患者于半个月前无明显诱因出现心悸，伴头晕、头痛，呈间断性发作，持续时间不等，遂于我院门诊就诊，给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详)，效果欠佳，现患者上述症状加重，随后出现双下肢活动不利。患者自发病以来，纳可，二便正常，夜寐可，体重无明显变化。

2.既往史:“心脏病”病史具体叙述不清。

3.入院查体: T38.9℃ P132 次/分R18次/分BP104/65mmHg,神志清楚，精神不振，言语尚流利，巩膜、全身皮肤、粘膜黄染。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界向左侧增大，心音强弱不等，律不齐，心率132次/分，三尖瓣听诊区可闻及杂音。腹平软无压痛，双下肢无水肿，双下肢肌力2+级，肌张力不高，双脚拇趾、食趾畸形。

4.辅助检查：

（1）实验室检查:

3月12日：血常规: 中性粒细胞比率92.1%↑，淋巴细胞比率7.4%↓，淋巴细胞数0.55x109/L↓，红细胞 1.92x1012/L↓，血 红蛋白84.0g/L↓，红细胞压积25.5%↓，红细胞体积 132.6fL↑， 血红蛋白含量 43.8pg↑，血小板51.0 x 109/L↓，血小板体积分布宽度17.5fL↑，血小板压积M 0.056%↓；B型尿钠肽前体：2919pg/mL;

3月13日：复查血常规:中性粒细胞比率95.9%↑，淋巴细胞比率3.3%↓，单核细胞比率0.7%↓，淋巴细胞数0.24x109/L↓,单核细胞数0.05x109/L↓，红细胞134x1012/L↓，血红蛋白60.0g/L↓， 红细胞压积17.4%↓，红细胞体积129.9fL↑，血红蛋白含量44.8 pg↑，红细胞大小 62.5fL↑，血小板37.0 x109↓，血小板压积 0.040%↓；

肝功能:总胆红素110.1umo/L↑，直接胆红素16.1umo/L↑,间接胆红素94.0umo/L↑， 血清总蛋白52.4g/L↓， 血清白蛋白30h↓，球蛋白17.49/1↓， 谷草/谷丙2.3↑；

电解质:血清钠134.10mmol/L↓;

便常规+潜血：大便潜血阳性。

3月14日：复查血常规:中性粒细胞比率91.2%↑，淋巴细胞比率8.4%↓， 单核细胞比率0.4%↓，淋巴细胞数0.38 x109/L↓，单核细胞数0.02 x109/L↓,红细胞1.98 x1012/L↓，血红蛋白83.0g/L↓，红细胞压积23.4%↓，红细胞体积118.20 ft，血红蛋白含量 41.9pg↑，红细胞大小 83.4fL↑，血小板620 x109↓,血小板压积M 0.070%↓；

3月15日：复查肝功能:总胆红素69.8umo/L↑，直接胆红素31.9umol/L↑，间接胆红素37.9umo/L↑，血清总蛋白56.4g/1↓， 血清白蛋白36.1g/↓ ；

3月16日：电解质:血清钠129.30mmol/L↓；

3月17日：复查血常规:白细胞1.78 x109/L↓,中性粒细胞数0.99x109/1↓，淋巴细胞数054 x109/L↓,红细胞 1.81x1012/L↓，血红蛋白75.0g/L↓，红细胞压积219%↓，红细胞体积121.0fL↑，血红蛋白含量 41.4pg↑，红细胞大小17%↑，红细胞大小SD 73.8fL↑， 血小板43.0 x109/L↓,血小板体积分布宽度80↑；

复查肝功能:总胆红素42.8umol/L↑，直接胆红素20.1umol/个，间接胆红素22.7umo/↑，血清总蛋白53.2g/L↓， 血清白蛋白34.4g/L↓；

3月20日：复查电解质正常。

3月21日：复查便常规+潜血：大便潜血阳性。

（2）放射科检查

颅脑CT示:脑内多发梗塞灶、软化灶。脑萎縮、脑白质变性。双侧上颌窦、筛窦炎。

全腹、盆腔CT示:右肺中叶炎症。心脏增大伴心包积液，心衰?双侧胸腔积液。右侧肋骨多发陈旧骨折。动脉粥样硬化，甲状腺左叶低密度影，腺瘤?胆囊增大。脾门、膀胱右后方淋巴结钙化。

（3）彩超检查

双下肢血管彩超示：双侧胫后动脉及足背动脉多发内中膜钙化；双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。

胸腔彩超示:右侧胸腔扫查可探及深约5.4cm的液性暗区，内见光带漂浮。

心脏彩超：左室舒末内径51mm，射血分数46%；左房46*51*76mm，右房66*82mm ；1.左心、右房增大，右室内径正常高限；2.左室壁厚度正常，运动幅度略减低，运动不协调；左心、右房增大，三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉压力增高，主动脉瓣返流(轻度) ，左心功能减低。

肝胆胰脾彩超：肝内管道系统结构显示清晰，门静脉主干内径约1.0cm。肝左、中、右静脉分别宽约1.4cm、1.2cm、1.1.cm，下腔静脉宽约2.5cm，胆囊大小9.0x2.4cm， 淤血肝，胆、胰、脾目前未见明显占位性病变。

腹腔彩超:呈强气体回声，未探及明显肠管扩张及游离液性暗区。

目前诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 、心房颤动、心功能不全、心功能Ⅱ级(NYHA分级)

2.脑栓塞

3. 肺炎

4. 重度贫血原因待查、白细胞减少原因待查、血小板减少原因待查

5.右侧胸腔积液

6.下肢动脉硬化症

7.电解质紊乱、低钠血症

8.黄疸原因待查

9.甲状腺功能亢进

问题

1.贫血原因?

2.白细胞急剧减少原因?

3.黄疸(胆红素升高)原因?

4.血小板减少原因?